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洛杉磯縣公共衛(wèi)生部
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3052020138*** 州文件編號 |
死亡證明 僅可用黑色墨水填寫/不得有擦除、修改液涂抹、或更改痕跡 |
3202019033*** 地方注冊編號 |
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| 已故者個人信息 |
1. 已故者姓名 **** |
2. 中間名 --- |
3. 姓氏 ** |
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又名-包含全名（名、中間名、姓氏） --- |
4.出生日期 19**.4.27 |
5.年齡 82 |
如果不足一歲 | 如果不足24小時 |
6.性別 男 |
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| 月 | 天 | 時 | 分 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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9. 出生所在州/外國 中國 |
10. 社會保險號 110-04-9561 |
11. 是否曾服役于美國部隊？ □是 ý否 □情況不明 |
12. 婚姻狀況 已婚 |
7.死亡時間 2020.6.21 |
8. 時間 22：14 |
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13. 教育狀況-最高水平/學位（參見背面工作表） HS畢業(yè)生 |
14/15. 是否為西班牙裔/拉丁裔/西班牙人？（如果是，請參見背面工作表） □是 ý否 |
16. 已故者種族-最多可列舉三種（參見背面工作表） 中國人 |
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17. 通常職業(yè)-一生大部分時間的工作類型，不要使用已退休的工作 工程師 |
18. 業(yè)務種類或行業(yè)（例如：雜貨店、道路建設、職業(yè)介紹所等） 汽車 |
19. 工作年限 30 |
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| 日常居住地 |
20. 已故者居住地（街道、編號或位置） 2611 CROOKED CREEK DRIVE |
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21. 城市 鉆石吧 |
22. 縣/省 洛杉磯 |
23. 郵編 91765 |
24. 在該縣年數(shù) 8 |
26. 州/外國 加利福尼亞州 |
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| 提供消息者 |
26. 提供消息者姓名、關(guān)系 張秀蘭 妻子 |
27. 提供消息者的郵寄地址（街道及編號或鄉(xiāng)村公路號碼、城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、州及郵編 12611 CROOKED CREEK DRIVE，鉆石吧, 加利福尼亞州91765 |
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| 配偶/及父母信息 |
28. 未亡配偶 ** |
29. 中間名 --- |
30. 姓氏（出生姓氏） 張 |
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31. 父親姓名/父母-名 ** |
32. 中間名 ---- |
33. 姓氏 * |
34. 出生所在州 中國 |
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35. 母親姓名/父母-名 ** |
36. 中間名 |
37. 姓氏（出生姓氏） 胡 |
38. 出生所在州 中國 |
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| 喪葬承辦人/地方登記員 |
39. 辦理時間 月/日/年 2020.6.29 |
40. 最終辦理地點 在洛杉磯縣海岸附近的海上 |
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41. 辦理類型 CR/海葬 |
42. 辦理方式 未經(jīng)防腐處理 |
43. 執(zhí)照編號 - |
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44. 殯葬機構(gòu)名稱 環(huán)球中華葬禮董事 |
45. 執(zhí)照編號 FD37 |
46. 地方登記員簽字 MUNTU DAVIS , M.D. |
47. 時間 月/日/年 2020.6.26 |
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| 死亡地點 |
101. 死亡地點 洛杉磯 |
102. 如果是醫(yī)院，請指定一項 □IP □ER/OP □DOA |
103. 如果不是醫(yī)院，請指定一項 □收容所□養(yǎng)老院/LTC ý已故者家中 □其他 |
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104. 縣 洛杉磯 |
105. 機構(gòu)地址或建立位置（街道及編號或位置） 12611 CROOKED CREEK DRIVE |
106. 城市 鉆石吧 |
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| 死亡原因 | 107. 死亡原因 | 死亡原因 輸入事件鏈-疾病、受傷或并發(fā)癥-直接導致死亡。不要輸入最終結(jié)果，例如未顯示說明病因的心臟驟停、呼吸驟?；蛐氖覕U張。不要使用縮寫詞。 | 從發(fā)病到死亡的時間間隔 |
108. 向驗尸官報告死亡 □是 ý否 |
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直接原因 導致死亡的疾病 依次列出導致原因（引發(fā)死亡事件的疾病或原因）下的因果關(guān)系的條件（如有） |
A心臟驟停 | 小時 |
109. 進行活組織檢查？ □是 ý否 |
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| B竇性心律失常 | 日 |
110. 進行尸體解剖？ □是 ý否 |
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| C高血壓 | 月 | 111. 用于確定原因？ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| D | □是 □否 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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112. 其他導致死亡的重要情況，但并未導致107條給出的根本原因 惡性腦膜瘤，老年癡呆吞咽困難，右偏癱 |
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113. 是否針對第107項和第112項中的任何情況進行了手術(shù)？（如果是，請列明手術(shù)類型級日期） 2018.02.28左額腦膜瘤切除術(shù) |
113A. 如果是女性，去年是否懷孕？ □是 □否 □情況不明 |
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| 醫(yī)師證明 |
114. 本人證明，就本人所知，死亡發(fā)生在所述原因中的時間、日期及地點。 已故者就醫(yī) 最后一次看到活著的已故者 |
115. 證明人簽字及頭銜 MUNTU DAVIS , M.D. |
116. 執(zhí)照編號 A51859 |
117. 日期 月/日/年 2020.6.25 |
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（A）月/日/年 2020.6.21 |
（B）月/日/年 2020.6.21 |
118. 打印主治醫(yī)生的姓名、郵寄地址及郵編 MUNTU DAVIS , M.D. 8622 GARVFY AVE STE 103 , ROSEMEAD加利福尼亞州91770 |
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| 僅供驗尸官使用 |
119. 本人證明，我認為死亡發(fā)生在所述原因中的時間、日期及地點、死亡方式 □自然死亡 □意外事故 □他殺 □自殺 □等候調(diào)查□無法確定 |
120. 工作時受傷？ □是 □否 □情況不明 |
121. 受傷時間 月/日/年 | 122. 時間（24小時） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 123. 受傷地點（例如家里、建筑工地、林地等） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 124. 描述受傷如何發(fā)生（導致產(chǎn)生受傷的事件） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 125. 受傷發(fā)生位置（街道及編號或位置、城市、郵編） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 126. 驗尸官或副驗尸官簽字 |
127. 日期 月/日/年 |
128. 驗尸官/副驗尸官的打印姓名、頭銜 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 州登記員 | A | B | C | D | E | 010001004578044 | FAX AUTH | 人口普查區(qū) | |||||||||||||||||||||||||||||||
加利福尼亞州 洛杉磯縣
茲證明此件是洛杉磯公共衛(wèi)生部人口記錄部門存檔并經(jīng)官方登記文件的真實、準確的復印件。
簽發(fā)日期： 2020.06.29
MAXWELL OHIKHUARE, MD
縣衛(wèi)生部門官員
人口統(tǒng)計登記員
如果該文件無顯示日期、鋼印以及登記員的簽名無效。
該文件出現(xiàn)任何修改和涂抹則失效。
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