重要記錄
北卡來羅納州
達拉姆縣
契據登記
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北卡羅來納州衛(wèi)生和公共服務部 北卡羅來納州重要記錄 活產證明書 注冊區(qū)號 地區(qū)號:2014000004438 出生號2014004444 |
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| 新生兒 |
1.新生兒姓名(姓 中間字,名) 信雅達 |
2.出生日(月日年) 2014.10.10 |
3.出生時間 3:10 上午 |
4.性別 女 |
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5.出生機構名(若無,給出街道及號碼) 杜克大學醫(yī)院 |
6.出生市、鎮(zhèn)或地區(qū) 達拉姆 |
7.出生縣 達拉姆 |
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| 父親 |
8a.父親法定用名(姓 中間字,名) 孫瞻 |
8b.出生日(月日年) 1973.7.2 |
8c.出生地(州縣或者國外) 中國 |
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| 母親 |
9a.父親法定用名(姓 中間字,名) NN |
2.出生日(月日年) 1973.1.13 |
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9c.母親結婚前用名(姓 中間字,名) 吳雪飛 |
9d. 出生地(州縣或者國外) 中國 |
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10a.母親住址 –州 北卡羅來納 |
10b.縣 達拉姆 |
10c.市、鎮(zhèn)或者地區(qū) 達拉姆 |
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10d.街道及號碼 5011 S ALSTON AVE APT G 301 |
10e.郵編 27713 |
10f城區(qū)范圍內? ?是 □否 |
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11.母親通訊地址 ?同住址 或 州 市 鎮(zhèn)或地區(qū) 街道 號碼 郵編 |
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| 證明人 |
12證明人姓名POLYETELYN Y KENNORICK(電子證明) 職務 ?其他(出生證明書記員) |
13.證明日 2014.10.13 |
14地區(qū)登記官記錄日 2014.10.14 |
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| 15.日期 姓名 地址 (月日年) | 變更日 (月日年) | ||||||||
| 民族 |
17.父親民族 中國 |
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18母親民族 中國 |
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0340473 上述文件為北卡羅來納州達拉姆市達勒姆縣契約登記處記錄的真實準確副本。
本人于2014年10月20日簽字并加蓋公章
WILLIE L.COVINGTON
契約登記官 契據副登記官署名

